Остър панкреатит

Острият панкреатит е бързо протичащо възпалително заболяване, при което панкреасът е напълно или в голяма част автодигестивно разрушен. В основата на патогенезата на острия панкреатит стоят жлъчнокаменни усложнения и хроничен алкохолизъм. Често са налице патологични препятствия в оттичането (папиларна стеаноза, холангит), които водят до жлъчен рефлукс. Клинично и патолого-анатомично се различават остър едематозен и хеморагично-некротизиращ панкреатит. При острия едематозен панкреатит се касае за локално ограничен оток на панкреаса, който може да протече с бедна симптоматика и оздравява най-често без усложнения. Острият хеморагично –некротизиращ панкреатит е животозастрашаваща болестна картина с тежки системни усложнения (недостатъчност на кръвообращението, бъбречна недостатъчност, пулмонална инсуфиециенция).

Причини:

Инфекции на жлъчните пътища (холангит); злоупотреба с алкохол; папиларна стеноза (жлъчен рефлукс); дуоденални дивертикули. Увреждане на панкреаса при паротит, скарлатина, Coxacie B, хиперлипидемия, хиперпаратиреоидизъм; травма; терапия с кортикостероиди, естрогени, тиазиди.

Клиника:

Водещ симптом са откъслечно настъпващи силни продължителни болки в горната част на корема с дифузна ирадиация (често в средната част на корема, лявата горна част на корема, гърба), съпроводен от гадене и повръщане. Според степента на тежестта могат да бъдат налице шокова симптоматика, перитонит, субилеус/илеус и остра бъбречна недостатъчност. Леталитетът при острия хеморагично-некротизиращ панкреатит е много висок – 40 – 70 %. Тъй като животозастрашаващата картина се развива обикновено след 24 – 48 ч, ранното лечение има решаващо значение за по-нататъшната прогноза.

Симптоми:

  • Непоносима болка в горната част на корема (90%)
  • Метеоризъм, субилеус/илеус (80%)
  • Температура, левкоцитоза (80%)
  • Хипергликемия, цианоза (70%)
  • Колапс на кръвообращението, хипотониа, протеинурия, перитонален излив (60%)
  • Типични рентгенови белези (вкалцявания) - (50%)
  • Перитонит, ЕКГ промени, хипокалциемия (40%)
  • Иктер, плеврален излив (30%)
  • Остра бъбречна недостатъчност, хипертриглицеридемия (20%)

Диагноза:

Напрежението на предната коремна стена е релативно дискретно или се определя като тестовато, палпацията в средната част на корема предизвиква силни болки. Важни белези, които говорят за жлъчнокаменен панкреатит, са иктер, чувствителност към натиск в десния горен коремен квадрант и положителен Мърфи. За тежко хеморагично-некротизиращо панкреасно увреждане говори обширната абдоминална находка с дифузна мускулна защита, палпаторна резистентност и илеусна симптоматика. Прогностично неблагоприятни белези са съпътстващия илеус, дифузният перитонит, острата бъбречна недостатъчност, респираторната инсуфициенция, стомашно-чревните кръвотечения и напредналата възраст на пациентите (най-често предхождащите увреждания действат неблагоприятно).

Наред с клиничната симптоматика доказателствата за остър панкреатит се подкрепят от повишаване активността на панкреасните ензими (амилаза в серума и урината, липазата в серума). Часове след болковата атака си появява ензимна промяна с повишаване на серумните стойности за липазата и α-амилазата. α-амилазата често се покачва над 1000 U/ml. Покачването над 2000 U/mlговори за тежко протичане. Анализът на урината има висока стойност като изследване, тъй като чрез повишената ренална елиминация на амилазата могат да бъдат установени високи стойности в урината дори и при краткотрайни процеси. Липазата в серума е по-специфична, отколкото амилазата и показва ясно изразена и дълга активност. Прогностично неблагоприятно се преценяват повишенията на GOT, LDH, креатинин, урея-N, кръвната захар над 250 mg/dl при диабетици, спадането на калция под 3,5 mval/l, понижаването на хематокрита, недостигът на основи над 4 mval/lи хипоалбуминемията. При жлъчно-каменният панкреатит (обструкция) са повишени билирубинът, алкалната фосфатаза и GGT. Често възниква левкоцитоза от 10-20 000 ml. Сонографията показва големината и структурните изменения , некрозите, абсцесите, (псевдо) кистите и евентуално контрастното изображение на отводната система. Неясните находки са индикация за компютърна томография.

Стадии:                                    

І стадий: Локална болка в   горната част на  корема. Едематозна форма (Едем на интерстициума). Леталност (5%).

ІІ стадий: Болки в горната част на корема, гадене, повръщане. Хеморагична форма с панкреасни кръвотечения. Леталност (2)

ІІІ стадий: Остър корем, склонност към колапс, хипотония. Хеморагично-некротизиращ, тежко ферментативно нарушение. Леталност (60%) 

ІV стадий: Остър корем. Манифестен шок. Некрози. Тотална паренхимна некроза. Мастнотъканни некрози. Леталност (80%)

Виж видео:                                   

Назад